Naam jongere (verplicht)

Geboortedatum jongere (verplicht)

Adres (verplicht)

Email (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

School (jaar + richting) (verplicht)

Thuistaal (verplicht)

Gezinssamenstelling (verplicht)

Telefoonnummer ouders(verplicht)

Waar is aanmelder/gezin/jongere bezorgd over? (verplicht)

Wat gaat er goed (volgens wie)? (verplicht)

Wat moet er gebeuren (volgens wie)? (verplicht)

Was er reeds hulp aanwezig in het verleden of is er momenteel hulp? (verplicht)

Waarom is er nu een hulpvraag? (verplicht)

Waar kan het gezin in tussentijd terecht (i.f.v. wachtlijst)? (verplicht)

Staat de jongere momenteel op een andere wachtlijst? Zo ja, waar en voor welke module? (verplicht)

Welke module zou een goede werkvorm zijn voor deze jongere en zijn gezin ? (verplicht)
A. Contextbegeleiding laagintensief, gemiddeld 1u per week , 6 maanden (verlengbaar)
B. Contextbegeleiding breedsporig , gemiddeld 2u per week, 1 jaar (verlengbaar)
C. Dagbegeleiding in groep + contextbegeleiding, 6 maanden begeleiding, één huisbezoek/contact per week (verlengbaar)
---ABC

Na invulling van dit document en de inschatting van de haalbaarheid van context- of dagbegeleiding wordt de cliënt op wachtlijst gezet.
Een intakegesprek wordt pas gepland op het moment dat er perspectief is om op te starten!